가족요양 서비스 이용 유의사항 - 가족요양 급여 환수되는 경우

 

안녕하세요. 통합 돌봄 플랫폼 케어네이션입니다.

 

가족을 돌보고 급여를 받는 가족요양 서비스,

방문요양 서비스의 한 종류로 가족이 가족을 돌보고 있다고 하더라도 방문요양센터에서 안내해주는 출퇴근 규정 등을 준수 해야돼요.

 

그런데 가족 간 돌봄을 제공하는 일이다보니, 잘 모르고 규정을 준수하지 않다가 적발되어 환수되는 사례가 발생하고 있어요.

 

대표적인 사례를 함께 살펴볼게요.

 

가족요양 급여가 환수되는 사례

1. 서비스를 실제로 제공하지 않은 날에 청구한 경우

대표적이고 명백한 환수 사유예요. 가족 요양보호사가 사정이 있어 방문하지 못한 날인데도 태그만 전송되어 급여가 청구되면 환수 대상이 돼요. 특히 본인이 아닌 다른 사람(어르신 본인, 보호자, 가족 등)이 대신 태그를 찍거나, 휴대폰 두 대로 임의로 태그를 전송하는 방식은 명백한 부정수급에 해당해요. 근로계약을 맺은 요양보호사 본인이, 실제로 돌본 시간에 대해서만 급여가 인정된다는 점을 꼭 기억해 주세요.

2. 근무로 기록된 시간에 실제 돌봄이 이루어지지 않은 경우

가족요양은 '어르신에게 실제로 제공한 돌봄'에 대해서만 급여가 인정돼요. 그래서 태그를 찍고 근무 중이더라도, 그 시간에 어르신 돌봄과 무관한 개인 용무를 본 부분은 근무로 인정되기 어려워요. 예를 들어 어르신을 위한 병원 동행은 인정되지만, 요양보호사 본인의 진료처럼 개인 용무에 해당하는 시간은 성격이 다르다는 점을 구분해 두시는 게 좋아요.

3. 어르신이 의료기관에 계신 기간에 청구한 경우

방문요양은 어르신의 가정에서 일상생활을 지원하는 서비스라서, 병원에 입원해 계신 동안의 간병은 방문요양으로 인정되지 않아요. 입원 중 간병이 필요하다면 병원 내 간병(공동간병 또는 개인간병)을 별도로 이용하셔야 하고, 그 비용은 장기요양급여와는 별개예요. 가족이 직접 병원에서 돌봤더라도, 입원 기간에 가족요양 급여가 청구되면 환수로 이어질 수 있어요.

 

4. 가정을 벗어난 곳에서 서비스를 제공한 경우

가족요양은 어르신의 집에서 서비스를 제공하는 것이 원칙이에요. 어르신을 모시고 여행이나 나들이를 다녀온 시간은, 함께한 정성과 별개로 방문요양 근무로 인정되지 않아요. 여행지에서 태그를 찍거나 기록지를 작성하면 환수 사유가 될 수 있어요. 다만 장보기, 관공서 방문처럼 어르신과 직접 관련된 외출은 예외적으로 인정되는 경우가 있으니 외출이 필요한 경우가 발생한다면 방문요양센터에 문의해 보세요.

 

5. 어르신이 시설에 입소했거나 장기간 자리를 비운 기간에 청구한 경우

요양시설 입소, 장기 해외 체류, 사망 이후 등 실제로 재가 서비스가 제공될 수 없는 기간의 청구는 환수 대상이 될 수 있어요.

 

6. 가족 요양보호사가 다른 직장에 종사하면서 청구한 경우

공식 기준에 따라, 가족인 요양보호사가 월 160시간 이상 다른 직장에서 근무하는 경우에는 그 기간의 방문요양 급여비용이 산정되지 않아요. 이를 모르고 해당 기간에 급여를 청구하면 환수로 이어질 수 있어요. 직장과 병행하실 계획이라면 본인의 월 근무시간 기준을 미리 확인하시는 게 좋아요.

 

7. 가족관계를 정확히 통보하지 않은 경우

가족 요양보호사가 방문요양을 제공할 때는 소속 기관이 공단에 가족관계를 통보해야 해요. 이를 누락하거나 사실과 다르게 신고하면 급여가 정상적으로 인정되지 않아 문제가 될 수 있어요.

 

 

장기요양등급에 따른 월 한도액 초과 이용 시에도 환수 대상

어르신의 장기요양 등급별로 정해진 월 한도액을 초과해 급여를 이용한 경우예요. 한도를 넘긴 부분은 공단 지원 없이 본인이 100% 부담하는 것이 원칙인데, 만약 한도 초과분까지 공단 급여로 처리되었다면 그 차액이 환수될 수 있어요. 가족요양 외에 다른 재가급여(방문목욕, 주야간보호 등)를 함께 이용하는 경우, 합산 한도를 넘기지 않도록 신경 쓰는 게 좋아요.

 

 

관련 규정 원문

제43조(부당이득의 징수) ①공단은 장기요양급여를 받은 자, 장기요양급여비용을 받은 자 또는 의사소견서ㆍ방문간호지시서 발급비용(이하 “의사소견서등 발급비용”이라 한다)을 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 그 장기요양급여, 장기요양급여비용 또는 의사소견서등 발급비용에 상당하는 금액을 징수한다. 이 경우 의사소견서등 발급비용에 관하여는 「국민건강보험법」 제57조제2항을 준용하며, “보험급여 비용”은 “의사소견서등 발급비용”으로, “요양기관”은 “의료기관”으로 본다.  <개정 2015. 12. 29., 2018. 12. 11., 2021. 12. 21.>

1. 제15조제5항에 따른 등급판정 결과 같은 조 제4항 각 호의 어느 하나에 해당하는 것으로 확인된 경우

2. 제28조의 월 한도액 범위를 초과하여 장기요양급여를 받은 경우

3. 제29조 또는 제30조에 따라 장기요양급여의 제한 등을 받을 자가 장기요양급여를 받은 경우

4. 제37조제1항제4호에 따른 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 재가 및 시설 급여비용을 청구하여 이를 지급받은 경우

4의2. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 의사소견서등 발급비용을 청구하여 이를 지급받은 경우

5. 그 밖에 이 법상의 원인 없이 공단으로부터 장기요양급여를 받거나 장기요양급여비용을 지급받은 경우

②공단은 제1항의 경우 거짓 보고 또는 증명에 의하거나 거짓 진단에 따라 장기요양급여가 제공된 때 거짓의 행위에 관여한 자에 대하여 장기요양급여를 받은 자와 연대하여 제1항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.

③공단은 제1항의 경우 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받은 자와 같은 세대에 속한 자(장기요양급여를 받은 자를 부양하고 있거나 다른 법령에 따라 장기요양급여를 받은 자를 부양할 의무가 있는 자를 말한다)에 대하여 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받은 자와 연대하여 제1항에 따른 징수금을 납부하게 할 수 있다.

④공단은 제1항의 경우 장기요양기관이나 의료기관이 수급자 또는 신청인으로부터 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여비용 또는 의사소견서등 발급비용을 받은 때 해당 장기요양기관 또는 의료기관으로부터 이를 징수하여 수급자 또는 신청인에게 지체 없이 지급하여야 한다. 이 경우 공단은 수급자 또는 신청인에게 지급하여야 하는 금액을 그 수급자 또는 신청인이 납부하여야 하는 장기요양보험료등과 상계할 수 있다.  <개정 2019. 1. 15., 2021. 12. 21.>

 

 

제4호(거짓·부정한 방법으로 재가·시설 급여비용을 청구·지급받은 경우)에 해당하는 것들

• 서비스 미제공 청구 (대리 태그, 휴대폰 두 대 태그 등)
• 어르신 입원 기간 중 청구
• 가정을 벗어난 여행·나들이 시간 청구
• 인정 시간·일수 초과 청구 (60분 대상자를 90분으로 등)
• 겸업 160시간 초과 기간 청구, 가족관계 미통보 등 '산정될 수 없는 비용'을 청구한 경우

 

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